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金匮要略·诊疗

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发表时间:2020-03-13 10:29

一、望诊


  问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,若冷者死;一云腹中冷,苦痛者死。鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也;设微赤非时者死;其目正圆者痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮


【译文】

  问道:有病的人能从他的面部气色看出来吗?老师说:鼻头色青的,主腹中疼痛,如再加怕冷的可能致死;如鼻头色微黑,为内有水气;色黄是胸上有寒邪;色白的是失血;假如鼻头微发红色而在不应该出现的时候,则病人可能死亡;再从眼睛来说,直视转动不灵的是痉病,这类病是不易治疗的。又观察面色,青色主疼痛,黑色主劳损,红色主风热,黄色主便秘,面色鲜明的,是水饮停聚于内,水气上泛的现象,所以说面色鲜明者,是有留饮所致


【解读】

  人体脏腑的精气・藏于内为气,露于外为色,因此观察面部气色在诊断上有重要意义。原文中首先提出鼻部的望诊,鼻属脾,青为肝之色,如鼻部见青色,症见腹中痛,为肝乘牌,如再见极度怕冷,则属阳气衰败,阴寒内盛,预后不良。如鼻部色现微黑,黑为水色,是肾水反侮脾土之征,故主有水气。其次是望诊面色,色黄是指面色黄,不单指鼻部。

  面色黄有两种情况:一是脾病不能散精四布,因而水饮停于胸膈之间,所以说色黄者,胸上有寒;一是湿热蕴结,脾气郁滞,不能运化津液,故症见大便难。面色白是血色不能上荣于面,故主失血过多之症。如失血之人面色反现微赤,又不是在气候炎热之时,此为血去阴伤,虚阳上浮之象,故主病情危重。

  面色青,是因血脉凝滞不通,故主疼痛。黑为肾之色,劳则肾精不足,其色外露,故色黑为劳。风为阳邪,易从火化,火色赤,故面赤为风。面色鲜明是体内水饮停积,上泛于面,面目浮肿,反见明润光亮之色。

  条文中还提到目部的望诊,五脏六腑之精气皆上注于目,“日正圆”,乃两目直視,眼球不能转动之象,多为风邪强盛,五脏精气将绝所致之痉病,故属不治之症。

  但必须指出,本书各篇中所称“死”或“不治”,是表示疾病已陷于危笃,并非绝对不能救治。


二、闻诊


  师曰:病人语声寂然喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心隔间病;语声啾啾然细而长者,头中痛。


【译文】

  老师说:病人平时很安静而突然惊呼的,是关节有病:因病在骨节,不动则不病,偶因转动而疼痛加剧,故突然发出惊叫。语声低微,浊而不清,这是痰湿郁结,阻塞胸膈,气道不利的缘故;语声细小而长的,是头痛病。若高声喊叫,则脑部被震,头痛加剧,所以发出细长的声音。


【解读】

  声音虽发于喉咙,实有关于五脏,正常人语声虽有高低急徐之不同,但发音自然,声音均匀和畅,一有反常,便是病音。不同病音可反映不同病变,对诊断脏腑气血津液的盛衰、不同性质疾病的病变部位及病人情志变化等,都有一定的参考价值。

  本条仅举例从语声的改变以测知病变部位,例如:

      (1)病在骨节间,是指关节疼痛的一类病证,由于病在关节,则体位转动不利,动则作痛,故病人常处于被迫的安静无声体位,若偶转动,则疼痛加剧,便突然发出惊叫声。

      (2)原文中所谓心膈间病,是指结胸、心痞、懊浓一类病证,由于邪气闭塞心胸,致气道不畅,故语声低微而不清激:暗(yin),一作痦,哑也。

      (3)头中病多指偏头痛、巅顶痛之类疾病,由于病在头中,如大声说话则震动头部,其痛愈甚,故其声不敢扬,而胸膈气道无病,数声音虽细小,但能保持清长。啾(jiu),虫、鸟细碎鸣声。


三、表里同病治则

  问曰:病有急当救裹救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救裹;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。


【译文】

  问道:表里同病,有的先当治里,有的先当治表,这是什么道理呢?老师说:表里同病,先表后里,原为常规治疗法则,但也要斟酌先后缓急,或先治表,或先救里,灵活拿握。例如:表证病人本应发汗解表,若误用泻法攻里,致使脾肾阳衰,脾阳伤不能健运,肾阳伤不能蒸动气化,故病人里虚泄泻,完谷不化。表征未解,故仍身体疼痛,里征又急,有亡阳人死的危险。此时治疗,虽有表证而里虚已急,故当先救其里,救里之后,大便恢复正常,说明脾肾阳气来复,如身体仍然疼痛者,开治其表。这是根据病证的表里虚实,先后援急的治疗法则。


【解读】

  本条也见于《伤寒论》第91条。一般而言,表里同病,当先解表,表解后再治里证,否则易导致外邪内陷而使病情加重。但疾病变化多端,医者既要知其常,亦应达其变。本条的主要精神,就在于说明表里同病时,要辨虚实,分缓急,急者先治,不可拘泥先表后里之说。如病邪在表,本当发汗,而医者反误用下法,至脾胃受伤,形成里虚证,下利清谷不止,此时虽有身体疼痛的表证存在,仍须以里证为急,待里证解除,二便恢复正常,尚有身体疼痛的表证,则当再治 其表。

  所以,凡是表证而见下利清谷不止者,当急救其里,否则正虚难以抗邪,邪气勢必蔓延,将会发生正虚阳脱之变;如仍以表未解而发其汗,更虚其阳,则会导致上下两脱之危候。

  由此可知,凡是表里同病,属里实者应先解表,后攻里;属里虚者,应先救里,后解表。


四、痼疾加卒病治则


  夫病痼疾,加以卒(zu)病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。


【译文】

  患有久病未愈的病人,又加患了新病,应当先治新病,否则,新病未傲气旧病增剧,必将导致不良后果。这种急则治其标,缓则治其本,是辩证论治的重要法则。


【解读】

  痼疾,指原有的旧病;卒病,指新病。新旧病同时存在,应根据二者孰缓孰急来确定治则,一般而言,当以旧病为本、为缓;以新病为标、为急。急则治标,缓则治本,先治新病,后治旧病。况且旧病日久势缓,不容急治,必须缓图,欲速反而不达。而新病势急,不容缓图,必须急治,恐迟则生变。且旧有痼疾日久根深难拔,而新病邪浅易除。先治新病后治旧病,还能避免新邪深人与旧疾纠合。


五、五脏喜恶调治


  师曰:五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。


【译文】

  老师说:五脏的病,各有它所适宜的饮食,能得到适合的饮食,就很易痊愈。同理,五脏的病,各有它所不适宜的饮食,如果遇到病人厌恶的饮食,病就会加重。假如病人忽然想吃他平时不喜欢吃的东西,食后反助病气,很可能引起发热。


【解读】

  所得、所恶,这里均指饮食居处的宜忌。尚应包括时令、气候、精神情志和药物性味等方面,所有这些都与五脏的生理特性和病理特点有关,因此在疾病治疗和护理中应予重视。得者,相合之意。《素问·五脏生成篇》云:“心欲苦,肺欲辛,肝欲酸,脾欲甘,肾欲咸”,这就是五味各有所合于五脏。

  五脏疾病各有所得,足以安脏气而却病邪,故曰:“五脏病各有所得者愈”。“五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病”,如心恶热,肺恶寒,脾恶湿,肝恶风,肾恶燥。由于五脏有以上不同的特征,因面各有其适宜的治法。如肝体阴用阳,肝病阴虚喜酸收,肝病气郁则欲辛散。再如脾恶湿,脾为湿困则恶肥甘而喜辛开。

  在安排病人饮食居处等护理方面,也应注意到这些特点,如心主血,心病血热,禁热衣热食:肺病主气,肺病气虚,禁寒饮食塞衣。五脏病如此,推之六腑病,乃至肢体经络病,也应如此,如湿瘭患者当安排在干燥居所,寒痹患者应该有保措施,只有进行恰当的护理才能使疾病获得痊愈。

      “病者素不应食,而反暴思之”,是说未病之前从来不喜欢的食物病后反而突然思食,这是脏气为邪气所改变,食后可能助长病气而引起发热。

  总的说来,对于任何疾病,不论是治疗或护理,都应根据“五腔病各有所得者愈”的理论,按照“远其所恶,近其所喜”的原则处理。


六、审因论治原则


  夫诸病在脏,欲攻之,肯随其所得而攻之,如渴者,舆豬苓汤。余皆仿此。


【译文】

  凡是病在内脏,进行治疗时,必须根据其所得的病邪施治,如水停于里的口渴症,就可给与猪苓汤,其余可照此例类推。


【解读】

  诸病在脏,是泛指一切在里的疾病。病邪在里痼结不解,往往与体内有害物如痰、水、瘀血、饮食等相结合,医者应当随着里病(脏腑)所依据(引申为合适、满意、喜欢)的病因(病机)予以恰当的治疗。如渴而小便不利,审其原因若为热与水结而伤阴者,当与猪菱汤育阴利水,水去热除,渴亦随之而解。他证亦可依此类推,如热与食结用大承气汤、小承气汤,热与血结用桃仁承气汤等。


文章分类: 金匮要略
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